TECNOLOGIA

La tomografia ottica a luce coerente (OCT) si basa sul principio dell’interferometria ottica a bassa coerenza. Un interferometro misura gli echi e le ampiezze di un raggio di luce infrarossa (820 nm) riflesso da strutture retiniche di diversa profondità. Tale misurazione, o A-scan, è analoga a quella prodotta dall’analisi delle onde acustiche dell’esame ecografico. La rapida acquisizione di una serie di A-scan consente la realizzazione di tomografie bidimensionali della regione maculare, o B-scan, in cui la reflettività ottica è rappresentata sia in scala di grigi sia in falsi colori (quest’ultima più comunemente utilizzata). Le risoluzioni assiale e trasversale delle immagini prodotte dalle prime versioni di strumento commercializzato, o OCT 2000 (OCT-1), pari a circa 14 mm e a 100 A-scan per B-scan, rispettivamente, sono aumentate a meno di 10 mm e a 512 a A-scan per B-scan nell’ultima nello strumento di ultima generazione, o StratusOCT (OCT-3), consentendo così una visualizzazione “quasi istologica” delle strutture retiniche.

MODALITA’ DI ESECUZIONE

L’esame non prevede alcun rischio per il paziente in quanto non è invasivo, non richiede l’impiego di lenti a contatto ed è estremamente rapido. Al paziente viene richiesto di fissare una mira di fissazione interna costituita da un led luminoso che corrisponde ad un punto verde (“fixation LED”) sull’immagine digitale del fundus (OCT-3) acquisita durante l’esame. La fissazione può essere agevolata occludendo l’occhio controlaterale. E’ importante che, ogniqualvolta si voglia studiare la regione foveale, il punto verde corrispondente al punto di fissazione sia posizionato al centro della regione maculare e che la linea di scansione sia centrata su tale punto. La ghiera di messa a fuoco ed il joystick del modulo paziente devono essere regolati finché il segnale dell’immagine acquisita in modalità continua sia il più intenso possibile su tutta l’estensione della scansione. A tal punto l’immagine viene bloccata e salvata. Presso la nostra Clinica Oculistica, a Udine, di norma per ciascun occhio esaminato vengono acquisite 2 scansioni di 5 mm , una verticale ed una orizzontale, intersecantisi nel punto di fissazione con il protocollo di acquisizione “Line” (o in alternativa “Cross-hair”) ed 1 scansione obliqua di 7 mm inclinata di 5° e congiungente papilla e fovea (sempre protocollo di acquisizione “Line”) [Figura 1]. Inoltre, in caso di edema maculare o neovascolarizzazione coroideale, viene effettuata una scansione con il protocollo“Fast macular”, che consente di acquisire pressoché simultaneamente (1.92 sec) sei tomografie di 6 mm disposte a raggiera, intersecantisi nel punto di fissazione e spaziate di 30°[Figura 2] . Le scansioni lineari vengono quindi elaborate con il protocollo “Gaussian smoothing” (algoritmo matematico che “livella” le immagini), anche se la valutazione viene fatta sempre a partire dall’immagine non elaborata, o “Scanned image”, che è sempre presente nella stampa dei risultati, indipendentemente dall’algoritmo utilizzato. A volte può risultare utile utilizzare il protocollo “Align”, che rettilineizza la scansione annullando fastidiose “ondulazioni” della tomografia secondarie ad artefatti da movimento assiale dell’occhio. Le scansioni “Fast macular” vengono invece analizzate con il protocollo “Retinal Thickness”, che consente di valutare lo spessore retinico in ciascuna delle sei tomografie e quindi di verificare che il riconoscimento automatico delle due interfacce, vitreo- e corioretinica, del neuroepitelio sia corretto [Figura 3]. Tali scansioni possono essere quindi nuovamente analizzate con il protocollo “Retinal Map”, al fine di ottenere una topografia dello spessore retinico di tutta la regione maculare [Figura 4] .

INTERPRETAZIONE

La scansione di una fovea normale presenta una serie di aspetti che è importante saper riconoscere per poter interpretare correttamente i quadri patologici [Figura 5]. Regioni ad alta/media reflettività ottica appaiono rosse/gialle-verdi sulla rappresentazione in scala di falsi colori delle tomografie mentre regioni a bassa reflettività appaiono blu-nere. Le regioni iper-riflettenti sono, dall’interno all’esterno: l’interfaccia vitreoretinica e lo strato delle fibre nervose, gli strati plessiforme interno ed esterno, l’epitelio pigmentato retinico (quasi sempre preceduto da una sottile banda iper-riflettente che si ritiene sia generata dalla giunzione tra segmento interno ed esterno dei fotorecettori), che presenta la massima reflettività. Regioni ipo-riflettenti sono invece gli strati nucleari interno e lo strato dei fotorecettori, quest’ultimo corrispondente alla ampia banda iporiflettente esterna. A livello foveolare, il profilo retinico interno presenta la massima depressione e in questa sede è riconoscibile solo la banda iporiflettente esterna corrispondente ai fotorecettori foveali (coni). Anche in caso di ispessimento retinico patologico, in cui scompare o si inverte la depressione foveale, la foveola è ancora riconoscibile per questa caratteristica iporeflettività a tutto spessore. La corretta valutazione di un esame tomografico prevede sostanzialmente 3 momenti: l’identificazione del problema, e cioè il riscontro dell’eventuale anomalia morfologica e la sua correlazione con il quadro oftalmoscopico e angiografico (da cui l’esame OCT non deve prescindere!), la misura del problema, e cioè la quantificazione (es. ispessimento, assottigliamento, etc..) dell’anomalia riscontrata ed infine la formulazione di conclusioni diagnostiche. Il primo momento, e cioè l’identificazione del problema, prevede la descrizione dell’anomalia riscontrata, e ciò può essere fatto utilizzando la seguente tabella, che classifica le anomalie in due categorie principali, che

possono essere caratterizzate in base al tipo, sede e reflettività.

La misura dell’entità dell’anomalia, che in genere consiste nella variazione patologica dello spessore retinico, viene effettuata automaticamente dal software di analisi sia sulla singola scansione (protocollo “Retinal Thickness”), sia sulle 6 tomografie radiali (protocollo “Retinal Map”). In quest’ultimo caso, lo spessore retinico foveolare e quello di ciascuno di 9 settori maculari (uno centrale, quattro interni e quattro esterni) sono indicati su di una mappa numerica e possono essere registrati ed utilizzati per il monitoraggio dell’edema o valutare la risposta a trattamenti. La riproducibilità di tali misure è stata dimostrata da una serie di lavori non solo in soggetti normali, ma anche in caso di edema maculare.^1-3 E’ stato infine da poco introdotto in commercio un “macula normative database” che consente una rapida comparazione delle misure ottenute con quelle di una popolazione normale di riferimento.

INDICAZIONI

Le principali indicazioni all’impiego dell’OCT nella pratica clinica possono essere riassunte nelle tre seguenti categorie, comprendenti ciascuna una serie di situazioni cliniche nelle quali il suo utilizzo è di aiuto nelle decisioni terapeutiche:

BIOMICROSCOPIA O FLUORANGIOGRAFIA NON DIRIMENTI

a. Patologie dell’interfaccia vitreoretinica (es. trazione vitreomaculare) [Figura 6]⁴

b. Diagnostica differenziale del foro maculare[Figura 7]⁵

c. Miopia elevata [Figura 8]⁶

d. Distacco sieroso foveale sub-clinico [Figura 9]^7,8

e. Diagnostica differenziale delle neovascolarizzazioni retiniche (RAP) [Figura 10] e coroideali (CNV) ⁹

FLUORANGIOGRAFIA NON INDISPENSABILE O NON ESEGUIBILE (ALLERGIA)

a. Corioretinopatia sierosa centrale “acuta” [Figura 11]¹⁰

b. Edema maculare cistoide post-chirurgico (Irvine-Gass) o associato a uveiti [Figura 12]¹¹

MONITORAGGIO OGGETTIVO (QUANTITATIVO) DELLE MACULOPATIE

a. Risposta a terapie

· Medica (es. Irvine-Gass, edema maculare diabetico)¹²

· Laser (edema maculare, RAP, corioretinopatia sierosa centrale)¹³

· PDT (casi angiografici controversi)¹⁴

· Chirurgia (pucker, fori, edema trazionale diabetico)^15,16

b. Storia naturale

· CNV occulte “quiescenti”

· Patologie dell’interfaccia vitreoretinica

· Edemi maculari non clinicamente significativi

LIMITI

L’attendibilità delle informazioni sia qualitative sia quantitative fornite dall’esame è fortemente dipendente dalla qualità delle immagini ottenute. L’esperienza dell’esaminatore e le caratteristiche del paziente sono i due principali elementi in grado di condizionare la bontà dell’esame.

Dall’esaminatore infatti dipendono:

· un’adeguata intensità del segnale dell’immagine, che deve essere sempre ottimizzata ricercando sia una buona focalizzazione sia il punto di passaggio del raggio luminoso attraverso il campo pupillare dove esso subisca meno interferenze possibili

· la centratura dell’immagine sulla regione indagata (fovea, lesione, etc.)

· il riconoscimento degli artefatti più comuni, dovuti in genere a movimenti dell’occhio o del capo, all’attenuazione del segnale da opacità dei mezzi o agli errori dell’algoritmo di misura dello spessore retinico

Dal paziente infine dipendono:

· la trasparenza dei mezzi diottrici, in quanto un'opacità dei mezzi tale da pregiudicare una discreta visione del fundus (ad es. una cataratta secondaria o sottocapsulare posteriore densa o l’emovitreo) tende ad attenuare troppo il segnale

· la stabilità della fissazione, in quanto una fissazione instabile in presenza di uno scotoma centrale o una grave riduzione dell’acuità visiva (< 1-2/10), rende molto difficile il corretto posizionamento della scansione sul fundus e la ripetizione dell’esame nella stessa sede a controlli successivi

BIBLIOGRAFIA

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